ESCOLA FV.FABIO VICENTINI TREINAMENTO PARA HABILITADOS.

Gravidez

Dr. Jorge Naufal é médico ginecologista e obstetra, diretor do Hospital e Maternidade Neomater (São Bernardo, SP), referência estadual na área médica, e autor do livro “Gravidez, um caminho seguro” (Editora Ártemis).

Gravidez não é doença, apenas uma fase da vida em que a mulher requer cuidados especiais. Do ponto de vista médico, costuma ser dividida em três trimestres.

O primeiro talvez seja o que mais apresenta reações indesejáveis. A gestante fica sonolenta, com a sensibilidade à flor da pele. Os seios intumescem e ficam doloridos. Algumas têm enjoo, náuseas e chegam a vomitar.

No segundo trimestre, o mais tranquilo, a mulher se sente mais disposta e o mal-estar desaparece. Se não fosse a barriga dar sinais de que acolhe um novo membro da família, nem se notaria diferença no seu jeito de ser.
O terceiro trimestre parece que demora mais a passar. O volume do útero aumenta muito, o que causa alterações não só na aparência, mas na anatomia e fisiologia da mulher. Nesse período, as visitas ao médico têm de ser mais próximas umas das outras e os cuidados redobrados.
Sempre é importante repetir que o apoio do marido e da família é fundamental para que a mulher leve a gestação com tranquilidade e confiança.
CUIDADOS ANTES DE ENGRAVIDAR
Drauzio – Que cuidados a mulher deve ter antes de engravidar?
Jorge Naufal – Ela deve fazer um exame clínico geral para detectar a presença de alguma patologia associada (problemas cardíacos, renais, hepáticos) que possa prejudicar a gravidez. Além desse, deve fazer um exame ginecológico completo, o exame preventivo de câncer de colo de útero, uma ultrassonografia dos órgãos genitais e, dependendo da idade, uma ultrassonografia e/ou mamografia para estudar as condições das mamas.
São pedidos também exame de urina tipo I, porque a infecção urinária pode provocar aborto e óbito fetal, exame parasitológico de fezes, grupo sanguíneo e RH para verificar a compatibilidade do sangue e hemograma completo porque, se for detectada anemia ou qualquer outra enfermidade associada ao sangue, é preciso tratar antes que a mulher engravide.
Outro exame importante é o de glicose, visto que o diabetes pode complicar muito a gravidez, especialmente no último trimestre.
Ainda fazem parte dessa avaliação inicial as reações sorológicas para sífilis, AIDS, toxoplasmose, rubeola, citomegalovírus, pesquisa de hepatites e, se necessário, o exame de Mantoux ou PPD para tuberculose.
Drauzio – Quanto tempo antes de engravidar a mulher deve fazer essa avaliação?
Jorge Naufal – No mínimo, quatro meses antes, porque, se não estiver imune para a rubeola ou hepatite B, por exemplo, haverá tempo hábil para proceder a imunização.
Drauzio – A maioria das mulheres engravida sem esses cuidados prévios. Qual é a conduta nesses casos?
Jorge Naufal – São pedidos os mesmos exames, porque algumas doenças podem ser tratadas. Por exemplo: até o quinto mês, há tempo para tratar, e até para curar, toxoplasmose, citomegalovírus e sífilis, a fim de diminuir, amenizar ou evitar problemas para o feto. No primeiro trimestre da gravidez, rubeola pode causar grandes transtornos, porque o vírus é ávido por tecido embrionário. Do quarto mês em diante, o risco diminui.
PRIMEIRO TRIMESTRE
Drauzio – Feita essa avaliação inicial, quais os cuidados necessários no primeiro trimestre da gravidez?
Jorge Naufal – O primeiro trimestre é instável, porque quem comanda a gravidez é o corpo amarelo, ou corpo lúteo, em que se transforma o folículo ovariano depois de liberar o óvulo e que tem função hormonal importante.
A progesterona é o hormônio mantenedor da gravidez. É ela que aumenta o endométrio, oferece nutrição para o nenê e inibe a contração uterina. Caso a mulher não tenha um bom corpo amarelo, corre o risco de aborto. Nesse caso, é preciso dar-lhe um antiespasmódico para inibir as contrações do útero, e progesterona em dose adequada para manter o corpo lúteo funcionante.
Outro cuidado importante é garantir boa nutrição. Insistimos para que a gestante ingira proteínas e evite massas, doces, frituras e comidas gordurosas.
O ideal é que ela engorde de 8kg a 12kg durante toda a gravidez, de tal forma que um mês, quarenta dias depois do nascimento do nenê, volte ao peso que tinha antes de engravidar. O grande perigo do excesso de peso é a pré-eclampsia. Se a dieta não for balanceada e houver abuso na ingestão de sal, o risco aumenta.
Drauzio – No primeiro trimestre, algum polivitamínico é recomendado?
Jorge Naufal – São prescritos sais minerais, vitaminas e flúor para promover bom desenvolvimento, boa ossificação e boa dentição do futuro nenê.
Drauzio – E ácido fólico?
Jorge Naufal – Na dose que prescrevo, o polivitamínico já tem a quantidade adequada de ácido fólico. Portanto, não há necessidade de a gestante tomar dois comprimidos diferentes.
Drauzio – No primeiro trimestre, ela pode levar vida normal? Pode fazer esportes?
Jorge Naufal – Ela pode praticar esportes que não favoreçam colisões com outra pessoa, com a bola ou com o solo. Isso limita muito a prática de exercícios. Por exemplo, basquete, vôlei, futebol, handball e lutas não são indicados, mas ela pode fazer caminhadas, algumas flexões e pedalar no plano ou em bicicleta ergométrica com menos carga.
Drauzio – Correr é desaconselhado?
Jorge Naufal – Correr tem de ser uma atividade controlada. Dez minutos de corrida devem ser seguidos por uma pausa para descanso, porque já no começo da gravidez há sobrecarga para o coração e o pulmão; pequena, mas há. No oitavo mês, essa sobrecarga chega ao máximo e melhora no nono mês.
Drauzio – A atividade sexual pode ser mantida no primeiro trimestre?
Jorge Naufal – Pode, mas as relações têm de ser do tipo papai-mamãe, não muito prolongadas nem acrobáticas. Se houver ameaça de aborto, sangramento ou contrações muito fortes, a atividade sexual precisa ser suspensa.
Drauzio – Nesse trimestre, o risco maior é o de abortamento. Quais são os sinais de que ele pode estar ocorrendo?
Jorge Naufal – Os primeiros sinais são dor ou sangramento, nem que seja pequeno. Eventualmente, pode ocorrer sangramento tipo filete logo no começo da gravidez, quando há o alinhamento ou migração do ovo no endométrio. Como não temos condições de estabelecer um diagnóstico diferencial, são tomadas todas as precauções para evitar o aborto.
Drauzio – Grande número de gestações são interrompidas sem que a mulher perceba que teve um aborto espontâneo?
Jorge Naufal – Já está padronizado que, na primeira gestação, uma em cada cinco mulheres aborta. Portanto, 20% das gestações são interrompidas espontaneamente.
É difícil determinar o número de mulheres que aborta antes dar-se conta da gravidez, se bem que atualmente exista o exame Beta HCG, fração beta da gonotrofina coriônica, que possibilita determinar a gravidez cinco dias antes da data prevista para a menstruação normal. É provável que, no futuro, com a evolução do ultrassom, possamos detectar a gravidez quase no momento em que se deu a fecundação.
Drauzio – Quer dizer que o exame Beta HCG possibilita diagnosticar a gravidez precocemente.
Jorge Naufal – A mulher pode saber que está grávida antes da amenorreia, o seja, antes do atraso menstrual, se fizer o Beta HCG. Normalmente, não se pede esse exame porque, na fase inicial, o ovo ainda está na trompa (ele só faz o alinhamento de seis a oito dias depois da fecundação) e fica difícil determinar alguma modificação uterina ou hormonal acentuada. Por isso, deixa-se para pedir o exame depois do atraso menstrual. No entanto, há um aforisma que diz: até prova em contrário, o atraso da menstruação é indício de que está grávida a mulher em idade fértil, sexualmente ativa e ciclo menstrual rítmico.
Drauzio – No primeiro trimestre da gravidez, muitas mulheres sentem náuseas, vomitam e têm mal-estar. O que se pode fazer para ajudá-la a vencer essa fase?
Jorge Naufal – O primeiro cuidado é dar aporte psicológico e bom apoio familiar. Nem sempre se pode atribuir à gravidez a causa das náuseas e vômitos. Às vezes, esses sintomas são de origem psicogênica. A grande maioria, porém, advém do aumento das taxas hormonais e do estímulo do nervo vago sobre a glândula parótida. Isso faz a mulher produzir salivação alcalina que provoca certo enjoo. E tem mais: a redução dos níveis de glicose no sistema nervoso central a deixa sonolenta, irritada, com mais enjoo, náuseas e vômitos. Esse quadro requer a prescrição de antieméticos para evitar que ela desidrate e precise ser internada no hospital para reidratação.
Drauzio – Como devem ser usados os antieméticos?
Jorge Naufal - Como há queda da pressão ortostática, o ideal é que a mulher grávida tome o comprimido antes de levantar e de escovar os dentes, mastigue algumas bolachas salgadas e permaneça ainda uns 20 minutos deitada. Agindo desse modo, a possibilidade de vomitar cairá sensivelmente, porque o remédio já terá sido parcialmente absorvido e a papa de bolacha assentado o estômago, quando ela se levantar.
Drauzio – É importante recomendar que os antieméticos sejam usados apenas sob orientação médica.
Jorge Naufal – Não só os antieméticos, mas qualquer remédio que a mulher grávida venha a tomar deve ser indicado pelo médico. Até o quarto mês, somos muito críticos a esse respeito e procuramos prescrever o menos possível, na dosagem mais baixa e pelo menor tempo.
Drauzio – Essa questão de medicamentos é muito delicada na gravidez. A mulher pensa que os remédios que tomou desde que era criança não têm contraindicação, o que é um erro. Quais são os medicamentos que não devem ser usados em hipótese alguma?
Jorge Naufal – Estrógeno não pode usar de jeito nenhum. Corticoides, só quando extremamente necessários e moderadamente. Anticonvulsivantes, remédios para tireoide e antidepressivos têm de ser criteriosamente escolhidos. É indispensável que o ginecologista e o especialista que estão acompanhando o caso troquem ideias e entrem em acordo a fim de selecionar esses medicamentos. Todos eles, se puderem ser evitados, melhor. Quanto aos remédios para o tratamento de câncer, é preciso pesar os prós e os contras, os riscos e benefícios que oferecem.
Drauzio – Os antiespasmódicos para controlar as cólicas, que são frequentes nessa fase, podem ser usados?
Jorge Naufal – Só se a cólica for muito forte, e não pode ser tomado qualquer medicamento. O melhor é sempre evitar o uso de antiespasmódicos.
SEGUNDO TRIMESTRE
Drauzio – O segundo trimestre é sempre mais tranquilo do que o primeiro?
Jorge Naufal – É o período mais estável da gravidez, embora no começo do terceiro mês o útero se desloque da bacia para o abdômen, mudando a posição de todos os órgãos intra-abdominais.
A compressão da bexiga provoca mictúria. A mulher levanta à noite para urinar, porque a capacidade da bexiga fica comprometida. Podem ocorrer também distúrbios do aparelho digestivo, como azia por hipo ou hiper acidez e diminuição da motilidade intestinal. Em geral, o intestino fica preso, embora algumas tenham diarreia e flatulência aumentada. Se os sintomas forem moderados, tenta-se contorná-los com a escolha da alimentação adequada. Se forem exagerados, é preciso medicar.
Drauzio – Quais são as complicações mais frequentes no segundo trimestre da gravidez?
Jorge Naufal – O descolamento da placenta e a placenta prévia são complicações do segundo trimestre, mas que podem ocorrer desde o começo da gravidez. Nesses casos, a mulher apresenta sangramentos periódicos que podem estar associados à posição do corpo e ao esforço que faz.
Felizmente, hoje é possível fazer o diagnóstico correto dessas patologias por meio da ultrassonografia, um exame não invasivo, coisa que não ocorria no passado. A visualização direta do feto e de seus anexos permite também optar pela conduta terapêutica mais adequada.
Drauzio – Você poderia explicar o que é placenta prévia?
Jorge Naufal – Normalmente, quando migra, o embrião nida no fundo do útero ou em sua parte mais alta. Se não houve essa fixação, ele vai caindo e pode alojar-se mais embaixo, próximo ao colo uterino, e a placenta se desenvolve na frente do colo ou ocluindo seu orifício interno. Qualquer movimentação nesse orifício pode provocar descolamento da placenta e sangramento, porque ela é um tecido extremamente vascularizado. Por isso, muitas vezes, é preciso manter a mulher em repouso até o final da gravidez e dar-lhe antiespasmódicos para evitar a contração uterina.
CINTA E MEIA ELÁSTICA
Drauzio – No segundo trimestre, o útero sai da pélvis, sobe para a cavidade abdominal e se posiciona acima do umbigo, mas é no terceiro que ocorrem as grandes modificações anatômicas provocadas pelo aumento uterino. Qual a conduta indicada nessa fase?
Jorge Naufal – A modificação anatômica é gradual. No fim do primeiro trimestre, começo do segundo, indico o uso de uma cinta especial para evitar a distensão da musculatura abdominal, o rompimento das fibras elásticas e a formação de estrias. Na verdade, não se consegue impedir que elas apareçam, mas se consegue atenuar o processo e, se aparecerem, serão em menor número.
A cinta e as meias elásticas têm que ser colocadas pela manhã, antes de a gestante levantar-se. A cinta é de contenção. Como a tendência do útero é ficar perpendicular à coluna, ela o mantém paralelo à coluna.
Drauzio – Por que é importante o uso da meia elásticas?
Jorge Naufal – É importante para evitar a formação de varizes. O aumento da pressão na veia cava inferior dificulta o retorno do sangue venoso para o coração e ele reflui para as veias superficiais, que se dilatam. Pela manhã, as veias estão vazias por causa da facilidade de retorno que ocorreu durante o sono. Colocando as meias elásticas ainda deitada, o aumento da pressão sobre as veias superficiais impede que o sangue reflua em sua direção e ele sobe da veia cava inferior para o coração. Repito, tanto a cinta quanto as meias devem ser postas de manhã e só retiradas à noite, na hora de ir para a cama.
Drauzio – O que deve fazer a gestante se precisar tirar a cinta e as meias elásticas durante o dia?
Jorge Naufal – Se for tomar banho, por exemplo, deve tirar a cinta e as meias, tomar banho e depois deitar-se por 15 ou 20 minutos. Quando sentir que as veias superficiais estão vazias e o abdômen mais murcho, volta a colocar tanto as meias quanto a cinta antes de levantar-se.
Drauzio – As mulheres obedecem a essas orientações ou o corre-corre da vida moderna impede que o façam?
Jorge Naufal - Se forem vaidosas e disciplinadas, seguem as orientações. No entanto, esse grupo representa apenas 30% das gestantes. Os 70% restantes não seguem.
SAPATOS
Drauzio – Qual o tipo de calçado recomendado durante a gestação?
Jorge Naufal – Por causa do peso do abdômen, a tendência da gestante é jogar os ombros para trás, o que a deixa com ombros e nádegas maiores e aumenta a lordose lombar. Isso facilita compressão dos nervos nessa região da coluna, inclusive do nervo ciático, e provoca dores nas costas, quadris, nádegas e na parte posterior da coxa e da perna.
Para melhorar a posição, é preciso que a mulher jogue os ombros para frente. Veja o seguinte exemplo: se erguermos os calcanhares de um manequim com corpo igual ao da gestante, ele se deslocará para frente. Da mesma forma, levantando os calcanhares da gestante, ela joga o corpo para frente e corrige a lordose lombar. Por isso, os calçados mais indicados nessa fase são os mocassins fechados e com saltinho e os tipo anabela não muito altos.
Nosso calcanhar só tem pele e o osso calcanho, não massageia nada. O que massageia é a planta do pé. O salto do sapato faz com que a mulher jogue o peso também sobre a planta do pé e essa massagem bombeia e facilita o retorno do sangue venoso.
TERCEIRO TRIMESTRE
Drauzio – No terceiro trimestre, as consultas médicas devem ser mais frequentes. Por quê?
Jorge Naufal – Porque existe o risco de pré-eclâmpsia. No oitavo mês, a sobrecarga cardíaca e pulmonar é maior e a gestante pode desenvolver hipertensão e edema característicos da pré-eclâmpsia.
Drauzio – O que é pré-eclâmpsia?
Jorge Naufal – É uma síndrome que consiste na retenção de líquido e inchaço, eliminação de proteína pela urina (proteinúria) e aumento da pressão arterial. A pré-eclâmpsia pode evoluir para eclâmpsia, uma forma grave da doença, se não forem tomados os cuidados necessários.
Drauzio – O que diferencia a pré-eclâmpsia da eclâmpsia?
Jorge Naufal – Na eclâmpsia, há aumento exagerado da pressão arterial, perda de consciência e contrações tônico-clônicas em toda a musculatura. A mulher entra em coma, tem convulsões e fica cianótica. Eclâmpsia requer internação imediata na UTI, porque pode ser fatal para a mãe e para o nenê.
Drauzio – O que se pode fazer para impedir que uma paciente com pré-eclâmpsia evolua para eclâmpsia?
Jorge Naufal – A paciente precisa tomar anti-hipertensivos e diminuir a ingestão de sal. Recomendo que coma o mínimo possível, passe fome até, ingira água e faça repouso em decúbito lateral esquerdo. Nessa posição, há queda da pressão arterial, porque diminui a compressão do útero sobre a aorta e a veia cava inferior.
CONTROLE DO PESO
Drauzio – Ganhar muito peso durante a gestação é um fator de risco para a pré-eclâmpsia?
Jorge Naufal – É um fator de risco importante. O ideal é que, antes de engravidar, toda mulher perca um pouco de peso.
Drauzio – As mulheres obedecem à recomendação de não engordar durante a gravidez?
Jorge Naufal – Dificilmente. O homem é vaidoso, mas a mulher é muito mais vaidosa. Haja vista a boa fonte de renda que representam os salões de beleza. Essa vaidade feminina pesa a favor do controle de peso naquelas que são mais preocupadas com a aparência.
Drauzio – Há mulheres que chegam a engordar quinze, vinte quilos durante a gravidez.
Jorge Naufal – Há mulheres que engordam 30kg, quatro ou cinco por mês. Brinco que essas não irão entrar andando na maternidade. Entrarão rolando.
Drauzio – Esse excesso de peso é difícil de perder?
Jorge Naufal – É muito difícil. Primeiro, porque não vai fazer regime pelo menos durante os seis meses em que estiver dando de mamar (esse é o tempo de amamentação que se preconiza hoje). Resultado: quando estiver liberada, terá que malhar muito e fazer dieta rigorosa, se quiser emagrecer.
Drauzio – As mulheres costumam manter parte desse peso adquirido durante a gravidez?
Jorge Naufal – A grande maioria mantém. Por incrível que pareça, a mulher vai ganhando peso e a tendência é ficar cada vez mais gorda. Por isso, precisa tomar extremo cuidado com a alimentação durante a gravidez.
FINAL DA GRAVIDEZ
Drauzio – Quais são os cuidados necessários no finalzinho da gravidez?
Jorge Naufal – A mulher recebe a vacina antitetânica para prevenir o tétano umbilical, ou mal de sete dias, frequente no passado porque era costume passar teia de aranha, excremento, terra no cordão umbilical.
A partir do sétimo mês, são prescritas massagens nos seios para modelar o mamilo e a aréola a fim de prepará-los para a amamentação e massagens no abdômen para evitar a formação de estrias.
No oitavo mês, a gestante recebe orientação a respeito do que pode sentir quando começar o processo de parto. Falamos da perda de sinal, da queda do ventre, das contrações uterinas, da perda do líquido amniótico, para que ela saiba distinguir o falso alarme do trabalho de parto verdadeiro. A partir da segunda gravidez, desde o sétimo mês, as contrações se tornam mais frequentes, principalmente à noite quando a mulher se deita. Na primigesta, isso só acontece do oitavo mês em diante.
Drauzio – Como ela diferencia as contrações que não são características do parto daquelas que ocorrem na hora de ir para a maternidade?
Jorge Naufal – No final da gestação, quando se deita, a mulher costuma ter diversas contrações. Se no dia seguinte não sentir mais nada, não são as contrações do parto. No entanto, se ficarem mais frequentes, se o intervalo entre uma e outra for cada vez mais curto, é preciso ficar de sobreaviso, porque está começando o trabalho de parto. Portanto, frequência (intervalo inferior a dez minutos) e intensidade das contrações (cada contração deve durar cerca de um minuto) são os parâmetros para indicar que está na hora de ir para a maternidade. Em pleno trabalho de parto, ocorrerão no mínimo três contrações em dez minutos.
A perda d’água pode ser confundida com perda urinária. Se a mulher tosse, pressiona a bexiga, perde líquido e ele tem cheiro e cor de urina, não há por que se preocupar. Na perda d’água, essas características não existem. Além disso, a mulher consegue controlar de alguma forma a perda da urina. Quando rompe a bolsa, não há nada que possa fazer. A perda de água é involuntária.
Drauzio – A ruptura da bolsa é sinal de que chegou o momento de ir para a maternidade.
Jorge Naufal – Chegou o momento, porque seis horas depois da ruptura há o risco de infecção intraparto que pode atingir o útero e o nenê, uma vez que germes podem subir por onde escoou o líquido.
Drauzio – Que outras orientações são importantes nessa fase?
Jorge Naufal – Perda d’água e contrações são sinais de que o trabalho de parto começou, mas a mulher tem tempo para tomar banho, arrumar a mala, aguardar a chegada do marido em casa ou do médico no hospital. Todavia, líquido esverdeado ou amarelado, ou sangramento mais intenso são indicativos de que deve ir imediatamente para a maternidade.
Perda de líquido com cor diferente indica que o nenê está em sofrimento, com dificuldade de oxigenação, porque o cordão umbilical está enrolado em seu pescoço, parte da placenta descolou ou, ainda, porque o útero entrou em hipertonia. Quanto ao sangramento, pode ter sido provocado pelo descolamento ou ruptura do seio marginal da placenta, ou laceração do corpo ou do colo uterino. Nessas duas situações, o médico não irá esperar pela evolução natural do trabalho de parto, a não ser que a paciente já tenha entrado na fase expulsiva.
MARIDOS E FAMÍLIAS
Drauzio – Como você orienta os maridos durante a gravidez da mulher?
Jorge Naufal – O marido deve adotar uma conduta participativa. Deve ser cúmplice da mulher e dar-lhe todo o apoio logístico. Se ela manifestar algum desejo, desde que seja factível, deve satisfazê-la. Claro que, se pedir ostras de Cananeia às três horas da manhã, dificilmente será possível contentá-l. É preciso distinguir a vontade real do capricho.
Quanto às relações sexuais, a partir do quinto mês, devem ser de lado, porque favorecem menor penetração, o pênis não bate no colo do útero e não estimula a contração.
Na grande maioria dos casos, há diminuição da libido e do orgasmo feminino. O ser humano é o único animal prenhe que mantém relações sexuais durante a gravidez. Nas outras escalas animais, o macho sai à procura de outra fêmea. Como somos monogâmicos, é preciso haver certo equilíbrio. Se a mulher não está disposta, é melhor não forçar. Caso contrário, ela se sentirá violentada e isso pode gerar problemas sexuais graves no futuro, por exemplo, frigidez.
Não é só o marido que deve participar. A família também precisa estar atenta, dando apoio psicológico, tentando amenizar os aspectos emocionais.Toda elevação de estrógeno e queda brusca de serotonina podem provocar instabilidade emocional semelhante a que ocorre na adolescência, na TPM e no climatério. Quanto mais apoio psicológico, estabilidade e segurança o marido, a família e o médico puderem oferecer, mais tranquila será a gravidez.


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